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AUDITORÍA REVELA FALTA DE CONTROL A PREPAGAS Y OBRAS SOCIALES DURANTE EL GOBIERNO DE MACRI

La SIGEN detectó falencias por parte de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación. Incumplimientos en las prestaciones, problemas en los reintegros y subsidios, y aumentos que no cumplen con la ley.

NACIONALES - MUNDO - POLICIALES - DEPORTES 05 de enero de 2021 YO TE AVISÉ YO TE AVISÉ
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Una auditoría de la Sindicatura General de la Nación (SIGEN) reflejó irregularidades y fallas en el control por parte de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación durante la gestión de Mauricio Macri, que derivaron en diversas falencias en empresas de medicina prepaga y obras sociales relacionadas con subsidios, reintegros y rendición de cuentas, control prestacional, marco regulatorio, atención y servicios al usuario y mecanismo de integración.

En el informe de Evaluación del sistema de control interno de la Superintendencia de Servicios de Salud al 31 de diciembre de 2019, la SIGEN puso el foco en aspectos centrales que hacen el funcionamiento de los Agentes del Seguro de Salud inscriptos en el Registro Nacional. En la auditoría, a la que tuvo acceso Ámbito, se detectaron problemas asociados a deficientes soportes informáticos hasta fallas severas en el control de obras sociales y empresas de medicina prepagas.

Por caso, el informe de control interno sobre el organismo constató que en el término de tres años no se realizaron las tareas de veedurías en 34 Agentes del Seguro de Salud. “Dicha situación podría traer el eventual incumplimiento normativo con respecto al procedimiento de aprobación de Memoria y Balance por parte de tales Agentes”, advierte la SIGEN.

En ese sentido, el informe indica que hay una “imposibilidad” para la evaluación de la situación económica financiera de las Entidades de Medicina Prepaga ya que se verificó un alto grado de morosidad y de incumplimiento sobre las presentaciones en la entrega de los Estados Contables y los Estados Intermedios que deben efectuar los prestadores, tal como lo requiere la normativa vigente.

Además, consigna que el área de control no cuenta en la actualidad con un sistema informático institucional para el desarrollo de las acciones de control económico financiero, “existiendo riesgos de desvíos, asociados a la complejidad y variedad de documentación relacionada con el análisis de la situación económico-financiera de las Entidades”. Y agrega que “carece de personal suficiente para el desarrollo de las tareas de control de su competencia en forma adecuada; la mencionada situación implica debilitamiento del control sobre el desenvolvimiento de las Entidades de Medicina Prepaga”.

En cuanto al marco regulatorio, el informe de la SIGEN alerta que no se respetaron los mecanismos para el aumento de las cuotas de las prepagas. Sucede que partir de las presentaciones puntuales de algunas empresas fueron autorizados aumentos generales a todas las entidades de Medicina Prepaga, sin tener en cuenta las modificaciones introducidas por el Decreto N° 66/2019 al inciso g) del artículo 5° del Decreto Reglamentario de la Ley N° 26.682, que establece que las firmas que pretendan aumentar el monto de las cuotas que abonan los usuarios, deben presentar en forma individual justificando el requerimiento a la Superintendencia de Servicios de Salud. Al respecto, la auditoría señala que “tal situación conduce a la autorización de incrementos de cuotas respecto de Entidades que no lo solicitan, incumpliendo la normativa vigente”.

Control de las prestaciones
La SIGEN estableció que, en términos de control prestacional, las fallas también son múltiples. Por ejemplo, no se verificaron acciones de control formal del cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (PMO) por parte de las empresas de medicina prepaga, con su eventual impacto en el ejercicio de los derechos de los beneficiarios del sistema que requieren de prestaciones amparadas legalmente.

Vale recordar la importancia del PMO que representa una “canasta básica” de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales, es decir, un detalle de las obligaciones que tienen que cubrir como mínimo en cualquiera de sus planes. Lo que en muchas ocasiones no se cumple, y son numerosas las denuncias de los asociados por los incumplimientos de las agentes de salud.

En esa línea, el informe de la SIGEN que conduce Carlos Montero, dice que también se encontraban pendientes de registración en la Superintendencia de Salud los Planes Básicos aprobados para las entidades de Medicina Prepaga. “Respecto de la verificación de los planes parciales, se encuentra pendiente de definición el alcance de los mismos, contemplando las particularidades de las diversas Entidades inscriptas. Dicha situación evidencia la inexistencia de actividades de control y registro formal de los planes comercializados por las entidades”, advierte el informe.

Esta situación se agudiza en términos de las prestaciones previstas en el PMO y en el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral en favor de las personas con discapacidad.

Por otra parte, el informe expone que no se prevén sanciones para las obras sociales que no pagan las facturas adeudadas a los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (HPGD), afectando los presupuestos hospitalarios ya que no se perciben las prestaciones brindadas a beneficiarios de otros subsistemas de salud. Y agrega que hay una coexistencia de dos sistemas de registro de expedientes de HPGD, “lo cual debilita el ambiente de control interno, permite la duplicidad y/o pérdida de registros y, dificulta la búsqueda y seguimiento de expedientes”.

En lo que hace a los subsidios y reintegros, la auditoría afirma que “no se cuenta con una base de datos confiable que permita obtener información histórica integral para conocer, desde el punto de vista informático, el estado en que se encuentran registrados los subsidios entregados por la Administración de Programas Especiales (APE), que fuera absorbida en el año 2012 por la Superintendencia de Servicios de Salud”.

En ese sentido, en diversos expedientes correspondientes al Sistema Único de Reintegros (SUR) se ha observado que no queda expresamente aclarado el concepto específico del monto a reintegrar, pudiendo corresponder a distintos tipos de prótesis o dispositivos cuyos valores de referencia son diferentes. “La falta de expresión del criterio utilizado para la aceptación impide comprender si el concepto del otorgamiento del subsidio es el que corresponde”, alerta la SIGEN.

Al 31 de diciembre de 2019, se encontraban pendientes de pago 5.636 expedientes anteriores a la implementación del GDE (Gestión Documental Electrónica”, por un total de $173.563.064,46. “La existencia de solicitudes de reintegros de antigua data pendientes de resolución por parte del Organismo genera un atraso en el recupero de los fondos, por parte de las Obras Sociales, de importes ya pagados por las mismas”, concluye la SIGEN.

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